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Anticoagulazione orale nei pazienti molto anziani con fibrillazione atriale


La prevenzione dell'ictus con anticoagulanti orali è la via principale per la gestione della fibrillazione atriale.
Tuttavia, i dati sull'uso degli anticoagulanti orali tra i pazienti di età pari o superiore a 90 anni sono limitati.

Sono stati studiati il rischio di ictus ischemico e di emorragia intracranica e il beneficio clinico netto del trattamento con anticoagulanti orali nei pazienti molto anziani, a partire da 90 anni di età, con fibrillazione atriale.

Questo studio ha utilizzato il National Health Insurance Research Database di Taiwan.
I rischi di ictus ischemico e di emorragia intracranica sono stati confrontati tra 11.064 e 14.658 pazienti con e senza fibrillazione atriale di 90 anni di età o più senza terapia antitrombotica dal 1996 al 2011.

I pazienti con fibrillazione atriale ( n=15.756 ) sono stati divisi in 3 gruppi ( nessun trattamento, agenti antipiastrinici e Warfarin [ Coumadin ] ) e sono stati analizzati i rischi di ictus e di emorragia intracranica.
I rischi di ictus ischemico e di emorragia intracranica sono stati ulteriormente confrontati tra i pazienti trattati con Warfarin e anticoagulanti orali non-antagonisti della vitamina K ( NOAC ) dal 2012 al 2015, quando i NOAC erano disponibili a Taiwan.

Rispetto ai pazienti senza fibrillazione atriale, i pazienti con fibrillazione atriale avevano un aumentato rischio di ictus ischemico ( numero di eventi / numero di pazienti, incidenza = 742/11.064, 5.75% per anno vs 1.399/14.658, 3.00% per anno; hazard ratio: 1.93 ) e rischio simile di emorragia intracranica ( 131/11.064, 0.97% per anno vs 206/14.658, 0.54% per anno, hazard ratio, 0.85 ) in analisi del rischio concorrente per la mortalità.

Tra i pazienti con fibrillazione atriale, l'uso di Warfarin è risultato associato a un rischio di ictus inferiore ( 39/617, 3.83% per anno vs 742/11.064, 5.75% per anno, hazard ratio, 0.69 in un modello di rischio concorrente ), senza differenze nel rischio di emorragia intracranica rispetto a nessun trattamento.

Se confrontato con nessuna terapia antitrombotica o antiaggregante, il Warfarin era associato a un beneficio clinico netto positivo.

Questi risultati persistevano nelle analisi abbinate per propensione.

Rispetto al Warfarin, i NOAC erano associati a un minore rischio di emorragia intracranica ( 4/978, 0.42% per anno vs 19/768, 1.63% per anno, hazard ratio, 0.32, in un modello di rischio concorrente ), senza differenze di rischio di ictus ischemico.

In conclusione, tra i pazienti con fibrillazione atriale con 90 anni di età e oltre, il Warfarin è risultato associato a un minore rischio di ictus ischemico e a beneficio clinico netto positivo.
Rispetto al Warfarin, i NOAC erano associati a un minore rischio di emorragia intracranica. Pertanto, gli anticoagulanti orali possono ancora essere considerati per la tromboprofilassi nei pazienti anziani, mentre gli anticoagulanti orali non-antagonisti della vitamina K ( NOAC rappresentano la scelta più vantaggiosa. ( Xagena2018 )

Chao TF et al, Circulation 2018; 138: 37-47

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